复发宫颈癌近距离治疗专家共识
中华放射肿瘤学杂志, 2020,29(09) : 721-729. DOI: 10.3760/cma.j.cn113030-20200409-00170
一、简介

宫颈癌发病率在女性肿瘤中位于第4位，治疗方式主要包括手术和/或放疗联合化疗，完全切除者或放疗后完全缓解者预后好，早期患者5年生存为80%～90%、晚期为50%～60%；宫颈癌根治性治疗失败者预后差，5年生存率只有10%～20%[1]。治疗失败患者中盆腔复发远高于远处转移，盆腔复发率与分期和肿瘤大小相关。文献报道ⅠB-ⅡA期宫颈癌手术或放疗后无淋巴结转移和有淋巴结转移或局部晚期者盆腔复发率分别为10%～20%和70%[1]。Perez等[2]报道ⅠB、ⅡA、ⅡB、Ⅲ和ⅣA期宫颈癌单纯放疗后盆腔复发率分别10%、17%、23%、42%和74%。研究认为FIGO分期ⅠB-ⅡA患者盆腔淋巴结阳性、宫旁受侵、肿瘤直径>3 cm且伴>2/3宫颈基质浸润、肿瘤直径>2 cm且伴>1/3宫颈基质浸润和脉管瘤栓是术后复发高危因素；肿瘤直径≤2 cm时复发率只有1.2%；>2 cm时复发率为21%[3]。远处转移率也与分期有关，ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、Ⅲ和ⅣA期患者10年远处转移率分别为3%、16%、31%、26%、39%和75%，盆腔外最常见的转移部位依次是：腹主动脉旁淋巴结(81%)、肺(21%)和锁骨上淋巴结(7%)[4,5]。宫颈癌复发多发生在治疗后2年内。回顾性分析524例宫颈癌患者资料，31%复发，复发时间在18～24个月，1年内复发占58%，2年内占76%[6]。

宫颈癌治疗后失败的方式包括：局部/区域复发、远处转移或两者并存。本共识中复发宫颈癌(recurrent cervical cancer, RCC)包括盆腔中心型复发(central pelvic recurrence, CPR)、盆腔外周型复发(lateral pelvic recurrence, LPR)和盆腔外复发(extrapelvic recurrence, EPR)。盆腔复发包括CPR和LPR类型。CPR定义：肿瘤复发位于盆腔中央或者中线，可以向前、后(膀胱、直肠)或者侧方侵犯(阴道穹隆)，但是未达到盆壁。LPR定义：肿瘤复发侵及盆壁或者临床检查与盆壁有粘连(或者没有间隙)或者影像学检查肿瘤侵及盆壁[7]。EPR指盆腔外淋巴结复发，包括腹股沟、腹主动脉旁、锁骨上和腋下淋巴结转移治疗后复发，未包括纵隔淋巴结。肝、肺、骨和其他部位属于远处转移。

RCC治疗是一项非常棘手的临床难题，挽救治疗需要考虑既往治疗方式、复发部位、肿瘤大小、无复发间隔时间、患者体征、身体一般状况和预期治疗获益等因素[6]。RCC类型不同，挽救治疗手段也不一样。治疗手段主要包括盆腔廓清术和放疗或同步放化疗两种形式。CPR多推荐盆腔廓清术，患者5年生存率为21%～73%，但是手术可切除率不到20%，且术后并发症发生率高。而LPR目前尚无理想的解决方法，中位生存仅7～9个月，5年生存率<10%[8,9,10,11,12,13,14,15]。

2002年始北京大学第三医院尝试利用CT引导技术与放射性125I粒子近距离治疗(radioactive 125I seeds brachytherapy，RIS-BT)结合应用于RCC。2015年又将3D打印技术引入BT领域，研发出3D打印个体化模板[16,17]。3D打印模板(3D-printing template，3D-PT)包括3D打印高剂量率模板(3D-printing high-dose-rate template，3D-PHT)和3D打印低剂量率模板(3D-printing low-dose-rate template，3D-PLT)。3D-PLT又分为3D打印共面模板(3D-printing co-planar template，3D-PCT)和3D打印非共面模板(3D-printing non co-planar template, 3D-PNCT)。其中3D-PHT和3D-PNCT可实现非共面插植，靶区剂量适形度最佳[18,19,20,21,22,23]。通过3D打印技术与CT引导技术结合，使BT精度、效率和质量大幅度提高，达到消融治疗目的，为RCC挽救治疗提供了有效手段[24,25,26,27]。3D-PT辅助BT的RCC技术流程和标准目前尚罕见系统报道，本共识主要是对3D-PT辅助BT的RCC进行论述。

二、共识形成的基础
1．BT：

放疗分为内、外照射两种。内照射也叫BT，BT一词源于希腊文，包括腔内、管内、组织间、术中和模照射5种模式。BT是指利用放射性核素，经人体天然腔道或组织间直接插植到肿瘤体内，对肿瘤进行定点清除。目前临床主要应用模式是192Ir高剂量率近距离治疗(high-dose-rate BT, HDR-BT)和低剂量率放射性125I粒子组织间永久性植入治疗的RIS-BT。HDR-BT主要用于宫颈癌、子宫体癌、乳腺癌、皮肤癌和前列腺癌治疗，技术特点需要影像引导和分次插植[28,29,30,31]。低剂量率BT主要用于各种复发头颈部癌、肺癌、胰腺癌、软组织肿瘤、脊柱转移瘤和前列腺癌的治疗，技术特点需要影像引导和一次插植[32,33,34,35]。

2．专家共识形成过程：

中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国医师学会近距离治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会、国家肿瘤微创战略联盟-放射性粒子消融分会、北京医学会放射肿瘤学分会-中国北方粒子治疗多中心协作组开展系列研究，放疗科、外科、介入科、内科和核医学科医师参加。由组长牵头组织专家执笔完成初稿，后发给各位委员，广泛征求意见，最后集中讨论形成共识。本共识只论述RCC的BT部分。

3．共识目的和目标人群：

共识的目的是让放疗医生、介入科医生、外科医生、物理师明确职责，了解BT适应证和技术流程，使患者获益。

4．文献查找：

本共识引用文献通过Medline搜索引擎，以MeSH terms "External beam radiotherapy, EBRT"或"Brachytherapy"，和"Recurrent cervical carcinoma"或"3D-printing template"查阅至2020年2月以前发表的论文(包括在线发表)。

5．发表形式：

本共识按照《中华放射肿瘤学杂志》要求进行常规投稿、审阅、定稿后发表。

6．循证级别：

共识采用循证医学证据和推荐强度相结合。推荐等级根据证据质量、临床疗效、可普及推广程度和患者接受程度进行综合考虑，从强到弱分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级，见表1。

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表1

证据级别

表1

证据级别

等级 标准
Ⅰ级 所有相关的随机、多中心研究，证据和部分专家共识度高且在中国可普及性好
Ⅱ级 至少一个随机对照研究，证据和部分专家共识度稍低或在中国可普及性不太好
Ⅲ级 平行队列研究，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一致共识，在中国可普及性好
Ⅳ级 国内单中心研究、多中心回顾性研究，但专家组一致认可，在中国可普及性好
Ⅴ级 对于正在探索的诊治手段，或目前国产技术、水平不能达到的，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组一致认可
三、根治性手术后RCC治疗原则

早期宫颈癌主要治疗手段是根治性手术，无法手术或拒绝手术者行根治性放疗。根治术后约30%～50%出现盆腔复发，CPR预后优于LPR[5]。

1．根治术后CPR治疗原则：

治疗方式主要是根治性同步放化疗，有手术机会的患者可考虑手术。尚缺乏两种治疗方式比较的临床研究数据。建议医疗单位进行多学科讨论决定治疗方式。

(1)同步放化疗：多项Ⅱ期临床研究结果认为同步放化疗疗效明显优于单纯放疗，但目前尚缺乏Ⅲ期临床研究证据[36,37]。鉴于局部晚期宫颈癌的几项Ⅲ期临床研究认为同步放化疗优于单纯放疗，推荐根治术后CPR患者选择同步放化疗(Ⅲ级)[10,38,39,40]。放疗技术包括3D-CRT、IMRT、VAMT和TOMO。推荐影像引导下应用IMRT，保证靶区精准照射同时尽可能减少肠道和其他危及器官剂量，同时可以做局部病灶的推量。化疗药物以顺铂单药或以顺铂为基础的多药化疗。

①放疗方案：盆腔外照射总剂量45～50 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。局部病灶和/或淋巴结同步推量10～20 Gy，适合HDR-BT者推荐通过HDR-BT推量提高局控率[41]。

②化疗方案：化疗药物首选单药顺铂/卡铂(顺铂不能耐受)，或者顺铂＋氟尿嘧啶。以顺铂为基础的双药/多药联合同步放疗目前尚无统一推荐，鼓励患者参加临床研究。

③文献分析：术后RCC挽救性放化疗的预后因素包括肿瘤大小、复发部位和无复发间隔时间。RCC盆腔廓清术或根治性放疗后生存率为6%～77%[42]。临床检查未触及肿块者10年生存率为77%；肿瘤直径≤3 cm者为48%；肿瘤直径>3 cm者无长期生存[43]。以铂类为基础的同步放化疗具有明显的生存优势[44]。Bazhenov等[45]报道285例RCC同步放化疗与单纯放疗或化疗比具有更好的反应率，分别为69%、26%和20%。Thomas等[36]报道41例手术后RCC患者接受放疗联合氟尿嘧啶±丝裂霉素同步化疗的研究，58%患者完全缓解，其中5例再次复发，18例患者中位无瘤生存期达57个月。Cerrotta等[46]报道宫颈癌患者接受放疗联合同步紫杉醇周化疗的小样本研究，66%患者完全缓解。Smaniotto等[47]研究中33例孤立复发患者接受同步放化疗，3年总生存率、无进展生存率和局部无进展生存率分别为59.7%、48.1%和51.7%；其中64%患者为阴道复发，36%患者为盆壁复发，结果显示CPR疗效优于LPR，两组反应率分别为45.4%和18.2%。

(2) BT：小病灶可单独应用HDR-BT，大病灶建议外照射联合HDR-BT。病灶浸润深度<5 mm可选择阴道腔内照射，如果病灶浸润深度≥5 mm建议组织间插植[41]。

①BT适应证：CPR；影像学和病理学证实；无阴道瘘；外照射后肿瘤未完全缓解或患者不耐受/不适合外照射者。

②BT剂量分割模式：推荐累积等效生物剂量(equivalent dose in 2 Gy/f, EQD2Gy)为75～95 Gy，EQD2Gy为常规2 Gy分次照射的等效生物剂量[48]。HDR-BT联合外照射时多选择7 Gy3次，6 Gy5次或5.5 Gy4次。单独应用时可提高治疗次数，在危及器官安全剂量范围内达处方剂量要求。

2．根治术后LPR治疗原则：

根据局部晚期宫颈癌治疗经验，推荐根治术后LPR首选同步放化疗。LPR侵及盆壁手术难以完全切除。外照射受正常组织耐受剂量限制，内照射腔内施源器受空间限制无法理想排布，剂量难以达到计划要求，从而影响LPR预后。提高盆壁剂量有以下3种方式[49,50,51,52]：箱式四野照射技术、宫旁序贯/同步推量技术、腔内联合插植治疗/组织间插植治疗(阴道内插植和会阴部插植)。箱式四野照射技术通过中间挡铅方式增加两侧盆壁照射剂量。缺点是中间挡铅不能完全遮挡直肠(上段直肠，尤其是直乙交界处)，患者放射性直肠炎发生率高，已被宫旁同步补量技术取代。组织间插植治疗剂量优势明显。丹麦一项回顾性研究分别比较腔内联合组织间插植治疗、外照射宫旁补量联合单纯腔内治疗和单纯腔内治疗模式，前者靶区覆盖和器官保护优于后两者[53]。国内采用LDR的RIS-BT为局部病灶补量可以更好的保护正常组织器官，是一种更安全有效的治疗方式。

(1)同步放化疗：同根治术后CPR。根据复发病变范围确定放疗范围和剂量。通常外照射45～50 Gy后局部病灶推量10～20 Gy，可通过IMRT、HDR-BT或RIS-BT技术实现推量。

(2) LDR RIS-BT：手术后LPR的RIS-BT适应证：①同步放化疗后3个月，病理证实肿瘤残存；②患者不耐受或拒绝外放疗；③有穿刺路径。粒子治疗具有微创、局部剂量高和剂量跌落迅速的特点，临床研究结果提示局控率高，不良反应发生率低[18,19,20,33,34,35]。近年来国内RIS-BT发展迅速，围绕RIS-BT技术及方法学展开系列研究，先后建立了CT引导、CT联合3D打印模板引导放射性粒子技术标准[26,27]。3D打印模板使粒子植入治疗成为可计划、可控制、可评估的技术，提高了粒子植入治疗的精度和效率，操作更简便、更安全，真正实现了肿瘤局部剂量更高、周围组织损伤更小的目的。由于125I粒子独特的剂量学优势，RIS-BT联合外照射安全有效[54]。125I粒子单纯应用或联合外照射是前列腺癌的标准治疗方式之一[55]。

(3) HDR-BT：手术后LPR HDR-BT适应证：①同步放化疗后3个月，病理证实肿瘤残存；②患者不耐受或拒绝外放疗；③有穿刺路径。

四、同步放化疗或放疗后RCC治疗原则

盆腔放疗后的RCC，再程放疗需谨慎，手术亦具有高度选择性。宫颈癌NCCN治疗指南对放疗后不同类型复发患者给出治疗建议：CPR患者可考虑盆腔廓清术(Ⅳ级)±术中放疗；病灶较小者可选择BT (Ⅳ级)；LPR患者无明确治疗方案推荐，个体化外照射±全身治疗、手术±术中放疗、或者全身治疗[56]。术中放疗证据级别低，不作为推荐。

1．放疗后CPR治疗原则

(1)盆腔廓清术：宫颈癌放疗后CPR且无盆壁侵犯和远处转移者，推荐选择盆腔廓清术。经过筛选的患者，接受盆腔脏器廓清术后的5年生存率为30%～60%，但并发症发生率高，围术期死亡率1%～10%，患者生活质量下降明显[57]。病灶<2 cm的中央型复发可行广泛性子宫切除术。盆腔廓清术联合术前新辅助治疗作用尚未明确。Lopez-Graniel等[58]报道术前新辅助放化疗后行盆腔廓清术，17例患者中9例放化疗后实施手术，其中4例获病理完全缓解，中位生存期32个月。

(2) HDR-BT：HDR-BT局部剂量高，对周围正常组织损伤小。随着三维后装治疗技术的进步，肿瘤靶区确定更加精准。后装再程治疗有望使这部分患者带来获益，建议作为推荐。国内多家BT中心应用3D-HPT辅助组织间插植BT，治疗精度高，操作简便。

①适应证：a.盆腔放疗后CPR；b.影像学和病理学证实；c.手术困难或患者不接受手术；d.无全身转移或有全身转移经过积极治疗后病情稳定者；e.术前计划达到处方剂量要求；f.可耐受麻醉或插植治疗者。

②禁忌证：a.存在阴道瘘；b.有严重出血倾向，血小板≤50×109/L和凝血功能严重紊乱者(凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%)；c.抗凝治疗和/或抗血小板凝聚药物应在组织间插植治疗前至少停用1周；d.严重合并症：严重糖尿病，高血压，心、肺、肾功能不全，感染期、免疫功能低下者。

③剂量分割模式：目前治疗剂量及分割模式无统一标准。根据肿瘤大小、两次放疗间隔时间、既往外照射剂量、正常组织耐受程度等因素选择每次3～10 Gy不等的照射剂量[59,60,61]。分割模式主要有以下几种：a.组织间插植1次，2次/d(间隔>6 h)，连续治疗；b.组织间插植2次，2次/d(间隔>6 h)，每次连续治疗2～3次，两次插植间隔1周；c.分次插植，36 Gy/6次，1～2次/周，应用3D-PHT引导。总治疗剂量(EQD2Gy)>40 Gy者局控率高[62]。

④3D-PHT辅助HDR-BT技术流程：分以下8个步骤，每个步骤需要严格的质量控制，确保手术成功(图1)。a.术前准备：包括术前评估、膀胱留置导尿、CT定位扫描；b.计划设计：将CT扫描图像传送至计划系统进行术前计划设计，包括靶区、危及器官勾画，定义处方剂量和危及器官限制剂量；c.模板设计：利用软件设计模板大小、位置和针道信息；d.打印模板：根据计划系统设计的针道信息进行个体化模板打印；e.患者复位、模板复位和治疗；患者截石位，局部浸润麻醉或腰麻联合硬膜外麻醉，根据术前计划设计复位模板和插植穿刺针；f.术中实时计划：术中实时CT扫描、将图像传送至计划系统，进行针道验证和实时计划，与术前计划设计进行比较；g.实施治疗：将患者转运到后装治疗机房进行治疗；h.返回准备室，拔出插植针和模板，压迫止血和加压包扎。腰麻联合硬膜外麻醉者返回病房，心电血压监护。

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图1
3D打印高剂量率模板辅助高剂量率近距离治疗中心型复发宫颈癌技术流程示意图
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3D打印高剂量率模板辅助高剂量率近距离治疗中心型复发宫颈癌技术流程示意图

⑤文献分析：Zolciak-Siwinska等[63]报道RCC应用组织间插植再程放疗平均剂量(EQD2Gy)为48.8 Gy，3年总生存率为68%，3年无瘤生存率为42%，3年局控率为45%；治疗间隔时间<或≥12个月，3年总生存率分别为44.4%和100%；肿瘤直径≤3 cm或>3 cm时3年总生存率分别为100%和56%。Mahantshetty等[62]观察到治疗剂量(EQD2Gy)>40 Gy局控率相对高(52%∶34%)，长期随访后发现该剂量组患者2年局控率和无瘤生存率均明显提高。Mabuchi等[64]报道52例中心型复发患者利用HDR-BT治疗，肿瘤局控率为76.9%，中位生存期32个月，3＋4级不良反应发生率为25%。国内多家BT中心应用3D-PHT辅助组织间插植HDR-BT，36 Gy分6次，1～2次/周，不良反应低。

2．放疗后LPR治疗原则：

放疗后LPR盆壁受侵，通常5年OS率<10%，中位OS时间仅为7～9个月[65]。盆腔廓清术通常达不到治愈目的[66,67]。而再程放疗因危及器官剂量限制，剂量提升困难。因此，目前放疗后LPR尚无理想的解决办法。根据国内多家近距离治疗中心近20年经验，推荐LDR的RIS-BT作为挽救治疗手段。Qu等[18]研究报道39例放疗后RCC患者，通过影像引导放射性粒子植入治疗，中央型和外周型中位生存时间分别是6和12个月，1年无进展生存率分别为26.7%和41.6%，提示LPR放射性粒子治疗疗效优于CPR。

五、EPR治疗原则

EPR包括腹股沟、腹主动脉旁、锁骨上和腋下淋巴结复发。同步放化疗后复发率约2%～12%，预后不良[68]。既往未行放化疗者，建议同步放化疗。同步放化疗后3个月肿瘤残存者，或放疗后复发者可行RIS-BT。

六、LDR RIS-BT总适应证、技术路线和放射防护
1．RIS-BT总适应证(包括CPR、LPR和EPR)：

(1)年龄：18～80岁；KPS≥80分；(2) EPR/LPR的宫颈癌；病理学与影像学诊断明确；放疗后复发/放疗后3月肿瘤残存/LPR不耐受/拒绝手术；直径≤7 cm；(3)无全身转移或有全身转移，病灶数量≤3个，经过积极治疗后稳定；(4) CPR术前计划不能满足剂量学要求可考虑RIS-BT；(5)有穿刺路径，术前计划设计可以达到处方剂量要求；(6)可耐受麻醉和穿刺治疗。

2．粒子植入治疗禁忌证：

(1)有严重出血倾向，血小板≤50×109/L和凝血功能严重紊乱者(凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%)；(2)抗凝治疗和/或抗血小板凝聚药物应在粒子植入治疗前至少停用1周；(3)严重合并症：严重糖尿病，高血压，心、肺、肾功能不全，感染期，免疫功能低下者；(4)患者强迫性体位、无法固定和定位，无法耐受麻醉和穿刺；(5)肿瘤浸润皮肤、形成溃疡。

3．粒子植入治疗相对禁忌证：

(1)广泛转移，局部疼痛明显，治疗目的姑息止疼；(2)碘对比剂过敏患者；(3)因肿瘤局部压迫脊髓，出现瘫痪。

4．RIS-BT剂量：

(1) RIS-BT单独应用靶区处方剂量：大体肿瘤体积(gross tumor volume, GTV)为110～130 Gy，临床靶体积(clinical tumor volume, CTV)为90～110 Gy。CTV为GTV外放5～6 mm。粒子活度0.4～0.5mCi。(2) RIS-BT联合外照射靶区处方剂量：GTV为110～120 Gy，CTV为80～90 Gy。CTV为GTV外放5～6 mm。粒子活度0.4～0.5mCi。(3)危及器官剂量限制：可以借鉴前列腺癌放射性粒子治疗时危及器官的剂量参数。肠道D2cm3(2 cm3肠道体积所受的最大剂量)<100%处方剂量，D0.1cm3(0.1 cm3肠道体积所受的最大剂量)<200 Gy。尿道D10%(10%尿道体积所受的最大剂量)<150%处方剂量，D30%(30%尿道体积所受的最大剂量)<130%处方剂量[26]。腹主动脉旁复发肿瘤邻近脊柱或者侵犯脊髓时，注意防止神经损伤。目前神经损伤的具体剂量阈值尚不清楚，建议粒子植入时与脊髓保持1 cm距离，粒子活度控制在0.5mCi以下[69,70]。

5．RIS-BT技术流程：

放射性粒子植入分为8个步骤(图2)，每个步骤均需要严格的质量控制，确保粒子手术高质量和高水准完成，达到消融治疗效果。(1)术前准备：包括术前评估、体位训练、备皮、肠道准备(CPR/LPR/腹主动脉旁淋巴结复发患者)、留置导尿管(CPR/LPR/部分腹主动脉旁淋巴结复发患者)和留置阴道栓(CPR/LPR)等；(2)定位与固定：利用真空垫进行仰卧位或俯卧位固定，CT增强扫描(层厚5 mm)，将肿瘤中心设为激光线标识点，在患者体表和真空垫上进行标记；(3)靶区勾画与危及器官定义：将CT扫描图像传送至粒子治疗计划系统进行靶区勾画、处方剂量定义和设置危及器官剂量限值；(4)打印模板：根据计划设计软件设计出3D打印个体化模板，模板上有坐标系、固定针和粒子植入针道信息；(5)患者复位、模板固定和插植粒子针：患者复位、模板固定、插植固定针后CT扫描验证固定针位置，如果误差≤1 mm继续插植其他粒子针，如果误差≥2 mm调整模板位置；(6) CT扫描验证粒子针位置：粒子针全部插植后CT扫描验证粒子针的位置，直到误差≤1 mm；(7)粒子植入治疗：根据术前计划逐针植入粒子，粒子植入后粒子针留置体内；(8)术后CT扫描：术后即刻行CT扫描进行剂量学评估，将粒子针全部拔出后CT扫描图像传送至计划系统进行剂量学评估。

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图2
3D打印模板辅助CT引导放射性125I粒子植入治疗复发宫颈癌技术流程
图2
3D打印模板辅助CT引导放射性125I粒子植入治疗复发宫颈癌技术流程
6．放射防护：

125I粒子半价层0.025 mm铅，半衰期为59.6 d，60 d后能量降低到初始时的一半，6个月降低到初始时的10%，1年后可忽略不计。粒子植入后患者，在植入部位应该穿戴0.25 mm铅当量的铅背心、围脖或腹带，建议出院患者2个月内与陪护者或者探视者长时间接触时，应保持1m距离，儿童和妊娠妇女不得与患者住一个房间。患者不能长时间接触或拥抱儿童[71]。

七、不同部位RCC的BT技术要求和特点：

详见表2。

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表2

不同部位复发宫颈癌近距离治疗技术要求和特点

表2

不同部位复发宫颈癌近距离治疗技术要求和特点

项目 盆腔中心型 盆腔外周型 腹股沟区 腹主动脉旁区 锁骨上区
体位固定 需要 需要 需要 需要 需要
体位方式 仰卧 仰卧 仰卧 俯卧 仰卧
麻醉方式 硬膜外 硬膜外 局部 局部 局部
治疗手段 HDR LDR LDR LDR LDR
模板类型 3D-PHT 3D-PNCT 3D-PCT 3D-PNCT 3D-PNCT
术前计划 需要 需要 需要 需要 需要
术中优化 需要 不需要 需要 不需要 不需要
术后评估 不需要 需要 需要 需要 需要
剂量分割 4～6次 1次 1次 1次 1次
放射防护 不需要 需要 需要 需要 需要
八、全身化疗

RCC局部治疗后如没有进行过系统化疗，建议以铂类为基础一线辅助化疗，RCC的反应率为17%～30%[44]。顺铂联合紫杉醇反应率最高，中位生存期12.9个月，其他联合方案为10.0～10.3个月[72]。

如果既往一线化疗失败，建议行二线辅助化疗；既往曾用过顺铂的，建议二线用卡铂联合紫杉醇；一般4～6个周期为宜。

九、靶向治疗

靶向治疗在宫颈癌治疗中有一定进展，GOG240Ⅲ期临床研究是个里程碑式的进步。贝伐单抗联合顺铂/紫杉醇或拓普替康联合紫杉醇，结果中位生存期从13.3个月提升至17个月，而且不良反应轻[73]。RCC局部治疗后，推荐一线化疗联合贝伐单抗。如果是一线化疗失败后患者，建议联合二线化疗方案。

专家委员会(排名不分先后)　王俊杰(北京大学第三医院)，张福泉(北京协和医院)，王若雨(大连大学附属中山医院)，江萍(北京大学第三医院)，姜玉良(北京大学第三医院)，吉喆(北京大学第三医院)，曲昂(北京大学第三医院)，张开贤(山东省滕州市中心医院)，张海琛(辽宁省大连医科大学第二医院)，孙海涛(北京大学第三医院)，王喆(辽宁省大连大学附属中山医院)，柴树德(天津医科大学第二附属医院)，霍彬(天津医科大学第二附属医院)，霍晓东(天津医科大学第二附属医院)，黄学全(重庆市西南医院)，徐骏马(江苏省徐州矿务局总医院)，戴锦朝(山东省青岛肿瘤医院)，李欣(湖北省宜昌市第二人民医院)，程光惠(吉林大学中日联谊医院)，孙宝胜(吉林省肿瘤医院)，王铁君(吉林大学第二医院)，张云艳(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)

利益冲突

利益冲突　所有作者声明未接受任何不当的职务或财务利益
参考文献
[1]
FriedlanderM, GroganM. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer[J]. Oncologist, 2002， 7( 4): 342- 347.
[2]
PerezCA, GrigsbyPW, CamelHM, et al. Irradiation alone or combined with surgery in stage Ⅰb, ⅡA, and ⅡB carcinoma of uterine cervix：update of a nonrandomized comparison[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995, 31( 4): 703- 716. DOI: 10.1016/0360-3016(94)00523-0.
[3]
MarchioléP, BuénerdA, BenchaibM, et al. Clinical significance of lymphovascular space involvement and lymph node micrometastases in early-stage cervical cancer：a retrospective case-control surgicopathological study[J]. Gynecol Oncol, 2005, 97( 3): 727- 732. DOI: 10.1016/j.ygyno.2005.01.004.
[4]
FagundesH, PerezCA, GrigsbyPW, et al. Distant metastases after irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992, 24( 2): 197- 204. DOI: 10.1016/0360-3016(92)90671-4.
[5]
PeirettiM, ZapardielI, ZanagnoloV, et al. Management of recurrent cervical cancer：a review of the literature[J]. Surg Oncol, 2012, 21( 2): e59- e66. DOI: 10.1016/j.suronc.2011.12.008.
[6]
van NagellJJ, RayburnW, DonaldsonES, et al. Therapeutic implications of patterns of recurrence in cancer of the uterine cervix[J]. Cancer, 1979, 44( 6): 2354- 2361. DOI: 3.0.co;2-j" xlink:type="simple">10.1002/1097-0142(197912)44:6<2354::aid-cncr2820440653>3.0.co;2-j.
[7]
WebbMJ, SymmondsRE. Site of recurrence of cervical cancer after radical hysterectomy[J]. Am J Obstet Gynecol, 1980, 138( 7 Pt 1): 813- 817. DOI: 10.1016/s0002-9378(16)32742-9.
[8]
JuradoM, AlcazarJL, Martinez-MongeR. Resectability rates of previously irradiated recurrent cervical cancer (PIRCC) treated with pelvic exenteration：is still the clinical involvement of the pelvis wall a real contraindication a twenty-year experience[J]. Gynecol Oncol, 2010， 116( 1): 38- 43. DOI: 10.1016/j.ygyno.2009.09.035.
[9]
QuinnMA, BenedetJL, OdicinoF, et al. Carcinoma of the cervix uteri. FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2006， 95( Suppl 1): S43- S103. DOI: 10.1016/S0020-7292(06)60030-1.
[10]
RosePG, BundyBN, WatkinsEB, et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer[J]. N Engl J Med, 1999, 340( 15): 1144- 1153. DOI: 10.1056/NEJM199904153401502.
[11]
PerezCA, CamelHM, KaoMS, et al. Randomized study of preoperative radiation and surgery or irradiation alone in the treatment of stage Ⅰb and ⅡA carcinoma of the uterine cervix：final report[J]. Gynecol Oncol, 1987, 27( 2): 129- 140. DOI: 10.1016/0090-8258(87)90285-x.
[12]
WangCJ, LaiCH, HuangHJ, et al. Recurrent cervical carcinoma after primary radical surgery[J]. Am J Obstet Gynecol, 1999, 181( 3): 518- 524. DOI: 10.1016/s0002-9378(99)70486-2.
[13]
HongJH, TsaiCS, LaiCH, et al. Recurrent squamous cell carcinoma of cervix after definitive radiotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 60( 1): 249- 257. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2004.02.044.
[14]
DornhoferN, HockelM. New developments in the surgical therapy of cervical carcinoma[J]. Ann N Y Acad Sci, 2008, 1138: 233- 252. DOI: 10.1196/annals.1414.029.
[15]
HockelM, SclengerK, HammH, et al. Five-year experience with combined operative and radiotherapeutic treatment of recurrent gynecologic tumors infiltrating the pelvic wall[J]. Cancer, 1996, 77( 9): 1918- 1933. DOI: 3.0.CO;2-1" xlink:type="simple">10.1002/(SICI)1097-0142(19960501)77:9<1918::AID-CNCR24>3.0.CO;2-1.
[16]
BarberHR. Relative prognostic significance of preoperative and operative findings in pelvic exenteration[J]. Surg Clin North Am, 1969, 49( 2): 431- 447. DOI: 10.1016/s0039-6109(16)38800-4.
[17]
BerekJS, HoweC, LagasseLD, et al. Pelvic exenteration for recurrent gynecologic malignancy：survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA[J]. Gynecol Oncol, 2005， 99( 1): 153- 159. DOI: 10.1016/j.ygyno.2005.05.034.
[18]
QuA, JiangP, SunH, et al. Efficacy and dosimetry analysis of image-guided radioactive 125I seed implantation as salvage treatment for pelvic recurrent cervical cancer after external beam radiotherapy[J]. J Gynecol Oncol, 2019， 30( 1): e9. DOI: 10.3802/jgo.2019.30.e9.
[19]
曲昂，王俊杰，姜伟娟，等. 125I粒子植入挽救性治疗放疗后盆腔复发宫颈癌的疗效分析[J]. 中华核医学与分子影像杂志， 2018， 38( 1): 17- 21. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2018.01.005.
QuA, WangJJ, JiangWJ, et al. Efficacy of 125I seeds implantation for pelvic recurrence of cervical cancer after radiotherapy[J]. Chin J Nucl Med Mol Imag, 2018, 38(1): 17-21. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2018.01.005.
[20]
姜玉良，王皓，吉喆，等. CT引导辅助3D打印个体化非共面模板指导125I粒子治疗盆腔复发肿瘤剂量学研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志， 2016， 25( 9): 959- 964. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2016.09.012.
JiangYL, WangH, JiZ, et al.CT image-guided and personalized 3D printed template-assisted 125I seed implantation for recurrent pelvic tumor：a dosimetric study[J]．Chin J Radiat Oncol，2016，25(9): 959-964. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2016.09.012.
[21]
孙海涛，姚丽红，王俊杰，等. 3D打印非共面模板引导125I粒子组织间近距离治疗盆腔肿瘤个体化设计[J]. 中华放射医学与防护杂志， 2017， 37( 7): 485- 489. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2017.07.002.
SunHT, YaoLH, WangJJ, et al. 3D-printing non-coplanar template assisted 125I seed implantation for pelvic tumor：individual template design method[J]. Chin J Radiol Med Prot, 2017，37(7): 485-489. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2017.07.002.
[22]
江萍，郭福新，姜玉良，等. 3D打印非共面模板辅助CT引导125I粒子植入治疗盆腔复发宫颈癌的剂量学研究[J]. 中华放射医学与防护杂志， 2017， 37( 7): 490- 494. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2017.07.003.
JiangP, GuoFX, JiangYL, et al. 3D-printing non-coplanar template assisted CT-guided 125I seed implantation on pelvic recurrent cervical cancer[J]. Chin J Radiol Med Prot, 2016, 36(9): 662-666. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2017.07.003.
[23]
曲昂，彭冉，姜玉良，等. 3D打印共面坐标模板辅助125I放射性粒子植入治疗盆壁复发宫颈癌的剂量学研究[J]. 中华放射医学与防护杂志， 2018, 38( 10): 756- 760. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2018.10.007.
QuA, PengR, JiangYL, et al. Dosimetric study of 125I seed implantation by 3D-printing coplanar template for pelvic wall recurrent cervical cancer after radiotherapy[J]. Chin J Radiol Med Prot, 2018, 38(10): 756-760. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2018.10.007.
[24]
曲昂，王俊杰，姜玉良，等. 3D打印非共面模板与共面坐标模板辅助放射性粒子植入治疗盆壁复发妇科肿瘤的术前计划对比[J]. 中华医学杂志， 2019， 99( 11): 841- 843. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.11.009.
QuA, WangJJ, JiangYL, et al. Comparison of preoperative planning of radioactive seed implantation for pelvic wall recurrent gynecological malignant tumors between 3D-printing non-coplanar template and 3D-printing coplanar template[J]. Natl Med J China, 2019, 99(11): 841-843. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.11.009.
[25]
JiZ, JiangYL, GuoFX, et al. Dosimetry verification of radioactive seed implantation with 3D printing template and CT guidance for paravertebral/retroperitoneal malignant tumor[J]. Chin J Med, 2017, 97( 13): 996- 1000. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.13.007.
[26]
WangJ, ChaiS, ZhengG, et al. Expert consensus statement on computed tomography-guided 125I radioactive seeds permanent interstitial brachytherapy[J]. J Cancer Res Ther, 2018, 14( 1): 12- 17. DOI: 10.4103/jcrt.JCRT_888_17.
[27]
王俊杰. 3D打印技术在精准粒子植入治疗中的应用[J]. 中华放射医学与防护杂志， 2017， 37( 7): 481- 484. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2017.07.001.
WangJJ. Application of 3D-printing in accurate seed implantation therapy[J]. Chin J Radiol Med Prot, 2017, 37(7): 481-484. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2017.07.001.
[28]
ViswanathanAN, EricksonBA. Three-dimensional imaging in gynecologic brachytherapy：a survey of the American Brachytherapy Society[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76( 1): 104- 109. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2009.01.043.
[29]
HareyamaM, SakataK, OouchiA, et al. High-dose-rate versus low-dose-rate intracavitary therapy for carcinoma of the uterine cervix：a randomized trial[J]. Cancer, 2002, 94( 1): 117- 124. DOI: 10.1002/cncr.10207.
[30]
NagS, EricksonB, ThomadsenB, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, 48( 1): 201- 211. DOI: 10.1016/s0360-3016(00)00497-1.
[31]
QueroL, GuillermS, TarightN, et al. 10-Year follow-up of 621 patients treated using high-dose rate brachytherapy as ambulatory boost technique in conservative breast cancer treatment[J]. Radiother Oncol, 2017, 122( 1): 11- 16. DOI: 10.1016/j.radonc.2016.06.014.
[32]
HolmHH, JuulN, PedersenJF, et al. Transperineal 125Iodine seed implantation in prostatic cancer guided by transrectal ultrasonography[J]. J Urol, 1983, 130( 2): 283- 286. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)51108-8.
[33]
姜玉良，马月，王俊杰，等. 125I粒子治疗头颈部肿瘤颈淋巴结放疗后复发的结果分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志， 2011， 20( 2): 91- 94. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2011.02.002.
JiangYL, MaY, WangJJ, et al. Implantation of 125I seeds for recurrence cervical node of head and neck tumor after external beam radiotherapy[J]. Chin J Radia Oncol, 2011, 20(2): 91-94. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2011.02.002.
[34]
JiangYL, MengN, WangJJ, et al. CT-guided iodine-125 seed permanent implantation for recurrent head and neck cancers[J]. Radiat Oncol, 2010, 5( 1): 68. DOI: 10.1186/1748-717X-5-68.
[35]
JiZ, JiangY, TianS, et al. The effectiveness and prognostic factors of CT-guided radioactive I-125 seed implantation for the treatment of recurrent head and neck cancer after external beam radiation therapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2019, 103( 3): 638- 645. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2018.10.034.
[36]
ThomasGM, DemboAJ, MyhrT, et al. Long-term results of concurrent radiation and chemotherapy for carcinoma of the cervix recurrent after surgery[J]. Int J Gynecol Cancer, 1993, 3( 4): 193- 198. DOI: 10.1046/j.1525-1438.1993.03040193.x.
[37]
ManeoA, LandoniF, CormioG, et al. Concurrent carboplatin/5-fluorouracil and radiotherapy for recurrent cervical carcinoma[J]. Ann Oncol, 1999, 10( 7): 803- 807. DOI: 10.1023/a:1008356010556.
[38]
WhitneyCW, SauseW, BundyBN, et al. Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage ⅡB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes：a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study[J]. J Clin Oncol, 1999, 17( 5): 1339- 1348. DOI: 10.1200/JCO.1999.17.5.1339.
[39]
MorrisM, EifelJ, LuJ, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer[J]. N Engl J Med, 1999, 340( 15): 1137- 1143. DOI: 10.1056/NEJM199904153401501.
[40]
KeysHM, BundyBN, StehmanFB, et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage Ⅰb cervical carcinoma[J]. N Engl J Med, 1999, 340( 15): 1154- 1161. DOI: 10.1056/NEJM199904153401503.
[41]
SmallWJ, BeriwalS, DemanesDJ, et al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for adjuvant vaginal cuff brachytherapy after hysterectomy[J]. Brachytherapy, 2012, 11( 1): 58- 67. DOI: 10.1016/j.brachy.2011.08.005.
[42]
BoussiosS, SerajE, ZarkavelisG, et al. Management of patients with recurrent/advanced cervical cancer beyond first line platinum regimens：Where do we stand? A literature review[J]. Crit Rev Oncol Hematol, 2016, 108( 2): 164- 174. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2016.11.006.
[43]
WindschallA, OttOJ, SauerR, et al. Radiation therapy and simultaneous chemotherapy for recurrent cervical carcinoma[J]. Strahlenther Onkol, 2005, 181( 8): 545- 550. DOI: 10.1007/s00066-005-1340-8.
[44]
ThigpenT, ShingletonH, HomesleyH, et al. Cis-platinum in treatment of advanced or recurrent squamous cell carcinoma of the cervix：a phase Ⅱ study of the Gynecologic Oncology Group[J]. Cancer, 1981, 48( 4): 899- 903. DOI: 3.0.co;2-6" xlink:type="simple">10.1002/1097-0142(19810815)48:<899::aid-cncr2820480406>3.0.co;2-6.
[45]
BazhenovAG, GuseinovKD, KhadzhimbaAV, et al. Results of treatment for recurrent cancer of the uterine cervix[J]. Vopr Onkol, 2009, 55( 3): 319- 326.
[46]
CerrottaA, GardanG, CavinaR, et al. Concurrent radiotherapy and weekly paclitaxel for locally advanced or recurrent squamous cell carcinoma of the uterine cervix. A pilot study with intensification of dose[J]. Eur J Gynaecol Oncol, 2002, 23( 2): 115- 119.
[47]
SmaniottoD, D′AgostinoG, LuziS, et al. Concurrent 5-fluorouracil, mitomycin C and radiation with or without brachytherapy in recurrent cervical cancer：a scoring system to predict clinical response and outcome[J]. Tumori, 2005, 91( 4): 295- 301.
[48]
ICRU. Report 89[J]. J ICRU, 2013, 13( 1-2): NP. DOI: 10.1093/jicru/ndw042.
[49]
FenkellL, AssenholtM, NielsenSK, et al. Parametrial boost using midline shielding results in an unpredictable dose to tumor and organs at risk in combined external beam radiotherapy and brachytherapy for locally advanced cervical cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 79( 5): 1572- 1579. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2010.05.031.
[50]
HuangEY, LinH, HsuHC, et al. High external parametrial dose can increase the probability of radiation proctitis in patients with uterine cervix cancer[J]. Gynecol Oncol, 2000, 79( 3): 406- 410. DOI: 10.1006/gyno.2000.5997.
[51]
AkbabaS, Oelmann-AvendanoJT, BostelT, et al. Percutaneous parametrial dose escalation in women with advanced cervical cancer：feasibility and efficacy in relation to long-term quality of life[J]. Radiol Oncol, 2018, 52( 3): 320- 328. DOI: 10.2478/raon-2018-0029.
[52]
BoyleJ, CraciunescuO, SteffeyB, et al. Methods, safety, and early clinical outcomes of dose escalation using simultaneous integrated and sequential boosts in patients with locally advanced gynecologic malignancies[J]. Gynecol Oncol, 2014, 135( 2): 239- 243. DOI: 10.1016/j.ygyno.2014.08.037.
[53]
MohamedS, KallehaugeJ, FokdalL, et al. Parametrial boosting in locally advanced cervical cancer：combined intracavitary/interstitial brachytherapy vs. intracavitary brachytherapy plus external beam radiotherapy[J]. Brachytherapy, 2015, 14( 1): 23- 28. DOI: 10.1016/j.brachy.2014.09.010.
[54]
刘树铭，孙艳，郑磊，等. 外放疗联合碘-125粒子植入治疗头颈癌的临床应用[J]. 北京大学学报(医学版), 2011, 43( 1): 102- 105. DOI: 10.3969/j.issn.1671-167X.2011.01.023.
LiuSM, SunY, ZhengL, et al. Combined external radiotherapy and 125I-particle implantation for treatment of head and neck cancers[J]. J Peking Uni (Heal Sci), 2011, 43(1): 102-105. DOI: 10.3969/j.issn.1671-167X.2011.01.023.
[55]
MohlerJL, AntonarakisES, ArmstrongAJ, et al. Prostate cancer, version 2.2019, NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2019, 17( 5): 479- 505. DOI: 10.6004/jnccn.2019.0023.
[56]
KohWJ, Abu-RustumNR, BeanS, et al. Cervical cancer, version 3.2019, NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2019, 17( 1): 64- 84. DOI: 10.6004/jnccn.2019.0001.
[57]
HockelM, DornhoferN. Pelvic exenteration for gynaecological tumours：achievements and unanswered questions[J]. Lancet Oncol, 2006, 7( 10): 837- 847. DOI: 10.1016/S1470-2045(06)70903-2.
[58]
Lopez-GranielC, DoloresR, CetinaL, et al. pre-extenterative chemotherapy, a novel therapeutic approach for patients with persistent or recurrent cervical cancer[J]. BMC Cancer, 2005, 5( 1): 118. DOI: 10.1186/1471-2407-5-118.
[59]
ChargariC, MazeronR, EscandeA, et al. Image-guided adaptive brachytherapy in cervical cancer：Patterns of relapse by brachytherapy planning parameters[J]. Brachytherapy, 2016, 15( 4): 456- 462. DOI: 10.1016/j.brachy.2016.04.006.
[60]
ViswanathanAN, CormackR, RawalB, et al. Increasing brachytherapy dose predicts survival for interstitial and tandem-based radiation for stage ⅢB cervical cancer[J]. Int J Gynecol Cancer, 2009, 19( 8): 1402- 1406. DOI: 10.1111/IGC.0b013e3181b62e73.
[61]
ViswanathanAN, MoughanJ, SmallWJ, et al. The quality of cervical cancer brachytherapy implantation and the impact on local recurrence and disease-free survival in radiation therapy oncology group prospective trials 0116 and 0128[J]. Int J Gynecol Cancer, 2012, 22( 1): 123- 131. DOI: 10.1097/IGC.0b013e31823ae3c9.
[62]
MahantshettyU, KalyaniN, EngineerR, et al. Reirradiation using high-dose-rate brachytherapy in recurrent carcinoma of uterine cervix[J]. Brachytherapy, 2014, 13( 6): 548- 553. DOI: 10.1016/j.brachy.2014.06.005.
[63]
Zolciak-SiwinskaA, BijokM, Jonska-GmyrekJ, et al. HDR brachytherapy for the reirradiation of cervical and vaginal cancer：analysis of efficacy and dosage delivered to organs at risk[J]. Gynecol Oncol, 2014, 132( 1): 93- 97. DOI: 10.1016/j.ygyno.2013.10.018.
[64]
MabuchiS, TakahashiR, IsohashiF, et al. Reirradiation using high-dose-rate interstitial brachytherapy for locally recurrent cervical cancer：a single institutional experience[J]. Int J Gynecol Cancer, 2014, 24( 1): 141- 148. DOI: 10.1097/IGC.0000000000000028.
[65]
HockelM, SclengerK, HammH, et al. Five-year experience with combined operative and radiotherapeutic treatment of recurrent gynecologic tumors infiltrating the pelvic wall[J]. Cancer, 1996, 77( 9): 1918- 1933. DOI: 3.0.CO;2-1" xlink:type="simple">10.1002/(SICI)1097-0142(19960501)77:9<1918::AID-CNCR24>3.0.CO;2-1.
[66]
HockelM. Long-term experience with (laterally) extended endopelvic resection (LEER) in relapsed pelvic malignancies[J]. Curr Oncol Rep, 2015, 17( 3): 435. DOI: 10.1007/s11912-014-0435-8.
[67]
HockelM, HornLC, EinenkelJ． (Laterally) extended endopelvic resection：surgical treatment of locally advanced and recurrent cancer of the uterine cervix and vagina based on ontogenetic anatomy[J]. Gynecol Oncol, 2012, 127( 2): 297- 302. DOI: 10.1016/j.ygyno.2012.07.120.
[68]
SinghAK, GrigsbyPW, RaderJS, et al. Cervix carcinoma, concurrent chemoradiotherapy, and salvage of isolated paraaortic lymph node recurrence[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005, 61( 2): 450- 455. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2004.06.207.
[69]
CaoQ, WangH, MengN, et al. CT-guidance interstitial (125) Iodine seed brachytherapy as a salvage therapy for recurrent spinal primary tumors[J]. Radiat Oncol, 2014， 9: 301. DOI: 10.1186/s13014-014-0301-8.
[70]
YaoL, CaoQ, WangJ, et al. CT-guided (125) I seed interstitial brachytherapy as a salvage treatment for recurrent spinal metastases after external beam radiotherapy[J]. Biomed Res Int, 2016, 2016: 8265907. DOI: 10.1155/2016/8265907.
[71]
岳瑶，刘海生，郭呈祥，等. 125I粒子治疗前列腺癌医护人员受照剂量分析[J]. 中国现代医学杂志， 2015， 25( 30): 62- 64.
YueY, LiuHS, GuoCX, et al. Evaluation of radiation dose to medical staff during prostate cancer treatment by 125I seeds[J]. Chin J Mod Med, 2015, 25(30): 62-64.
[72]
CellaD, HuangHQ, MonkBJ, et al. Health-related quality of life outcomes associated with four cisplatin-based doublet chemotherapy regimens for stage ⅠVB recurrent or persistent cervical cancer：a Gynecologic Oncology Group study[J]. Gynecol Oncol, 2010, 119( 3): 531- 537. DOI: 10.1016/j.ygyno.2010.08.020.
[73]
TewariKS, SillMW, PensonRT, et al. Bevacizumab for advanced cervical cancer：final overall survival and adverse event analysis of a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial (Gynecologic Oncology Group 240)[J]. Lancet, 2017, 390( 10103): 1654- 1663. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31607-0.